Anda menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Urip Sumoharjo sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik)

Persetujuan yang Anda berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi

Jika Anda memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri Anda sendiri, Anda memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Urip Sumoharjo atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Anda.

Anda memahami informasi yang ada di dalam diri Anda, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit Urip Sumoharjo akan menjamin kerahasiaannya

Anda memberi wewenang kepada Rumah Sakit Urip Sumoharjo untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah dan penelitian sesuai prosedur yang berlaku

Apabila dalam kondisi tidak dapat memberikan keputusan untuk diri sendiri, maka Anda dapat meninta bantuan orang terdekat dalam mendukung perawatan kesehatan Anda

Anda memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit Anda dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan

Anda telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban sebagai Pasien” di Rumah Sakit Urip Sumoharjo melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas

Anda memahami bahwa Rumah Sakit Urip Sumoharjo tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Anda tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Bila ada, maka anggota keluarga atau teman diminta untuk membawa pulang barang-barang berharga tersebut. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit Urip Sumoharjo menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit Universitas Indonesi

Anda telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Urip Sumoharjo dan Anda beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit

Anggota keluarga Anda yang menunggu Anda bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit Urip Sumoharjo dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapa pun yang akan megunjungi Anda diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit Urip Sumoharjo

Anda/ keluarga Anda/ pihak lain tidak boleh mendokumentasikan dalam bentuk apapun (foto, rekaman dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang Anda/ keluarga Anda jalani di Rumah Sakit Urip Sumoharjo tanpa seizin manajemen rumah sakit

Anda menyetujui bahwa diagnosis Anda sebagai Pasien Dalam Pengawasan, Orang Dalam Pengawasan, dan Kasus Terkonfirmasi COVID-19 merupakan wewenang penuh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berdasarkan hasil pemeriksaan DPJP terhadap Anda

Anda menyetujui untuk mendapatkan penanganan dari DPJP sesuai diagnosis COVID-19 berdasarkan hasil pemeriksaan DPJP terhadap diri Anda

Persetujuan yang Anda berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi

Anda menyetujui untuk menjalani langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi COVID-19 yang dianjurkan oleh staf RSUI kepada Anda

Selama masa perawatan di RSUI, Anda bersedia untuk tidak dikunjungi oleh siapa pun untuk mencegah risiko penyebaran penyakit COVID-19 sesuai kebijakan yang berlaku di RSUI

Bila Anda meninggal dunia dan didiagnosis dengan PDP atau Kasus Terkonfirmasi COVID-19 oleh DPJP, Anda menyetujui untuk dilakukan tata cara pengelolaan dan penguburan jenazah terhadap jenazah Anda sesuai peraturan pemerintah dan protokol yang berlaku di RSUI